1、基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用包括哪些？



基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用包括以下幾類：（一）“三個目錄”以外費用；（二）超過基本醫(yī)療保險最高費用限額的費用；（三）“三個目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項目進統(tǒng)籌前個人自負的費用；（四）個人按起付標準負擔的費用；（五）進入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負費用；（六）符合統(tǒng)籌支付標準、超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項費用,按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項費用,按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險范圍。



2、什么是基本醫(yī)療保險“三個目錄”？



參保人參保后,并不是所有的醫(yī)療費用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍,而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個基本的規(guī)范,即基本醫(yī)療保險的“藥品目錄”、“診療項目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”,簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”。參保人發(fā)生的“三個目錄”范圍以外的費用,不納入統(tǒng)籌報銷。列入“三個目錄”的藥品和項目分甲、乙兩類管理,其中甲類藥品和項目可直接進入統(tǒng)籌支付范圍,乙類藥品和項目須首先個人自負一定比例才能進入統(tǒng)籌支付范圍。



3、使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費用,能否全部報銷？



不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費用,在納入醫(yī)保報銷前,個人不用負擔任何費用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費用,個人需按照“自負比例”、“最高費用限額”等規(guī)定先負擔一定的費用,再納入醫(yī)保按規(guī)定報銷。



4、“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解,如何選擇用藥？《藥品目錄》中有部分價格較貴的藥品,比較容易濫用,且根據(jù)病情只對幾種疾病必用、療效確切,其他疾病根據(jù)病情可用可不用,且在目錄中有同類替代藥品。所以,根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍,僅限于某種或某幾種疾病使用,其他疾病使用則個人自費或提高個人負擔比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標志。例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”,治療其他疾病的則自費或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。5、“藥品目錄”中“最高費用限額”怎樣理解,如何選擇用藥？“藥品目錄”中有部分同類藥品,療效相差不多,但價格差別較大,為了減少濫用高價藥的傾向,對價格較貴的藥品制定了“最高費用限額”,限額以上費用,由個人負擔。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟承受能力等具體情況選擇使用。6、使用“藥品目錄”內(nèi)的藥品是否受藥品規(guī)格限制？只要藥品通用名、劑型在藥品目錄中,除了復(fù)合藥物、100mml以上大容量注射液和設(shè)定了最高費用限額的品種除外,醫(yī)院在使用時不受藥品規(guī)格的限制,均可按規(guī)定納入報銷范圍。復(fù)合藥物、大容量注射液和設(shè)定了最高費用限額的品種,須經(jīng)人力資源社會保障行政部門對其價格進行核定,確定最高費用限額后,方可納入醫(yī)保報銷范圍。7、未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄的藥品主要有哪些？
(一）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；（二）部分可以入藥的動物及動物臟器,干（水）果類；（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；（六）人力資源社會保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。8、《診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要有項目名稱、項目等級、自負比例、收費標準、計價單位、最高費用限額、限制使用范圍等。其中項目等級、自負比例、最高費用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費標準、計價單位屬于物價收費政策,是物價部門確定的收費標準。9、未列入基本醫(yī)療保險診療項目目錄的診療項目主要有哪些？（一）服務(wù)項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。（二）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價部門規(guī)定的不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍？按照國家規(guī)定,基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費。11、什么是特藥特材？特藥特材是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外,重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。