1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？



基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括以下幾類：（一）“三個(gè)目錄”以外費(fèi)用；（二）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高費(fèi)用限額的費(fèi)用；（三）“三個(gè)目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)統(tǒng)籌前個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用；（四）個(gè)人按起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（五）進(jìn)入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負(fù)費(fèi)用；（六）符合統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項(xiàng)費(fèi)用,按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)費(fèi)用,按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。



2、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”？



參保人參保后,并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍,而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個(gè)基本的規(guī)范,即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”,簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。參保人發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍以外的費(fèi)用,不納入統(tǒng)籌報(bào)銷。列入“三個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目分甲、乙兩類管理,其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍,乙類藥品和項(xiàng)目須首先個(gè)人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍。



3、使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用,能否全部報(bào)銷？



不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費(fèi)用,在納入醫(yī)保報(bào)銷前,個(gè)人不用負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費(fèi)用,個(gè)人需按照“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”等規(guī)定先負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用,再納入醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。



4、“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解,如何選擇用藥？《藥品目錄》中有部分價(jià)格較貴的藥品,比較容易濫用,且根據(jù)病情只對(duì)幾種疾病必用、療效確切,其他疾病根據(jù)病情可用可不用,且在目錄中有同類替代藥品。所以,根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍,僅限于某種或某幾種疾病使用,其他疾病使用則個(gè)人自費(fèi)或提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標(biāo)志。例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”,治療其他疾病的則自費(fèi)或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。5、“藥品目錄”中“最高費(fèi)用限額”怎樣理解,如何選擇用藥？“藥品目錄”中有部分同類藥品,療效相差不多,但價(jià)格差別較大,為了減少濫用高價(jià)藥的傾向,對(duì)價(jià)格較貴的藥品制定了“最高費(fèi)用限額”,限額以上費(fèi)用,由個(gè)人負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟(jì)承受能力等具體情況選擇使用。6、使用“藥品目錄”內(nèi)的藥品是否受藥品規(guī)格限制？只要藥品通用名、劑型在藥品目錄中,除了復(fù)合藥物、100mml以上大容量注射液和設(shè)定了最高費(fèi)用限額的品種除外,醫(yī)院在使用時(shí)不受藥品規(guī)格的限制,均可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍。復(fù)合藥物、大容量注射液和設(shè)定了最高費(fèi)用限額的品種,須經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)其價(jià)格進(jìn)行核定,確定最高費(fèi)用限額后,方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。7、未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的藥品主要有哪些？
(一）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；（二）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器,干（水）果類；（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；（六）人力資源社會(huì)保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。8、《診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要有項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目等級(jí)、自負(fù)比例、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍等。其中項(xiàng)目等級(jí)、自負(fù)比例、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位屬于物價(jià)收費(fèi)政策,是物價(jià)部門確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。9、未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目主要有哪些？（一）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價(jià)部門規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。（四）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍？按照國(guó)家規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。11、什么是特藥特材？特藥特材是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外,重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。