12月3日,太原市醫(yī)療保險管理服務中心公布,目前全市參保續(xù)保人數已接近60萬人,且仍在持續(xù)增長。工作人員特別提醒,參保續(xù)保交費的截止日期是12月20日,未參保續(xù)保的人員應當抓緊時間,在社區(qū)或街道辦理。同時,因為忽視一些細節(jié),不少參保人員醫(yī)保待遇享受受到影響,具體辦理參保交費以及報銷時,應注意六個方面的事項。參保交費類1大病醫(yī)保不再交費可報銷40萬元太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險。全市居民基本醫(yī)保參保人員均應參加居民大病醫(yī)保。以往,居民基本醫(yī)保、居民大病醫(yī)保都要交費。從今年起,居民大病醫(yī)保不再需要居民個人交費?！皡⒓泳用窕踞t(yī)保的人員,居民大病醫(yī)保不用交費,直接享受報銷待遇。”太原市醫(yī)療保險管理服務中心居民醫(yī)?？聘笨崎L孟繁龍表示,同時,從2015年起,太原市實施新的居民大病醫(yī)保報銷政策,居民大病醫(yī)保年報銷限額為40萬元。
這意味著,太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年總報銷限額由40萬元提高到47萬元：居民基本醫(yī)保年報銷限額保持7萬元未變,居民大病保險年報銷限額由33萬元提高到40萬元。居民大病醫(yī)保新政明確,參保居民在一個醫(yī)療保險年度內患病住院發(fā)生的醫(yī)療費,經居民基本醫(yī)保按規(guī)定報銷后,累計超過居民大病醫(yī)保起付標準以上最高報銷限額以內合規(guī)的個人負擔醫(yī)療費,由大病醫(yī)療保險按比例報銷。孟繁龍介紹,居民大病醫(yī)保起付標準暫定為1萬元,最高報銷限額為40萬元,包括醫(yī)療年度內二次補償金額。醫(yī)療年度內首次享受大病醫(yī)療保險后,再次及多次住院的,居民大病醫(yī)保起付線為零。起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分,分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。同時還可以進行二次補償：住院醫(yī)療費用由居民大病醫(yī)保按規(guī)定報銷后,合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分,再按50%的比例給予報銷。另外,參保人員因病確需轉往太原以外就醫(yī)的,居民大病醫(yī)保的報銷比例,在上述規(guī)定報銷標準基礎上降低5%。2流動人口重復參保并不能提高醫(yī)保待遇針對流動人員參保的問題,太原市人力資源和社會保障局明確,外地戶籍在太原市居住30日及以上者,為參加太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的“準入”條件。“在太原就業(yè)的人員以及他們的子女中,有的既參加太原的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,又參加老家的新農合?！泵戏饼堘槍唧w操作中遇到的這種問題特別提醒,所有參保人員只能選擇其一,重復參保有害無益。“同時參加兩種醫(yī)保,并不能提高參保人員的醫(yī)療保險待遇。也就是說,不可能出現兩種醫(yī)保都給報銷的情況,當然也就不能給參保人員帶來益處,相反,重復參保還讓參保人員交了兩份醫(yī)保費?！?br/>另外,因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保交費均享受國家財政補助,重復參保將造成國家財政補助資金浪費。已重復參保的人員,要想參加太原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保怎么辦？對此,孟繁龍表示,無須注銷新農合“賬戶”,只要不進行2015年度新農合參保交費,并到戶口所在地開具未參加新農合的證明,就可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保了。具體辦理參保手續(xù)時,到太原市的居住地,憑居住證和戶口所在地社會保險經辦機構或街道辦事處、村民委員會出具的未參保證明,向所在社區(qū)或學校提出申請,參保交費即可。3今年12月前出生的新生兒本年度參保新生兒如何參保交費？孟繁龍表示,這要區(qū)別對待。其中,2013年12月1日之前出生的新生兒,按照未成年人標準和程序參保交費,在戶口所在地社區(qū)或者街道辦辦理。2013年12月1日至2014年11月30日期間出生的新生兒,須在2014年辦理參保登記。參保登記包括兩項：新生兒的免費參保登記,以及交2015年的醫(yī)保費并登記,每個孩子每年交費40元。需要注意的是,新生兒參保登記后發(fā)生住院費用時,可憑在定點醫(yī)療機構按醫(yī)保流程進行實時報銷；參保登記前發(fā)生的住院費用,也可在參保登記后由其監(jiān)護人到參保的縣醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。2014年12月1日以后出生的新生兒可在下年度辦理兩項參保登記。待遇報銷類4三類人員參保不交費但須登記去年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保交費標準中,政府財政補助由每人每年240元提高到280元。今年,財政補助標準再次提高,由每人每年280元達到320元。不過,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人交費標準仍按原規(guī)定執(zhí)行。其中,居民基本醫(yī)保普通成年人每人每年180元,普通未成年人每人每年40元。享受低保的成年人每人每年80元,享受低保的未成年人每人每年20元。重度殘疾成年人、成年低收入人群、重度殘疾未成年人三類人員個人不交費。
同時,針對各類群體,部分縣交費政策還有進一步優(yōu)惠?！叭惾藛T不用交費,并不意味著,連登記程序也免了?！泵戏饼埥榻B,具體辦理時,工作人員發(fā)現,上述三類人員有的并未登記,就要求享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷待遇。正確的做法應該是,每年9月1日至12月20日這個參保時間內,到社區(qū)、街道辦或者學校,主動出示相關證件,進行參保登記,這樣即可享受相應的醫(yī)保待遇。5生孩子可報銷1200元太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保婦女參保人員生育也可享受報銷,不少參保人員容易忽視這一項報銷待遇。孟繁龍?zhí)嵝?具體享受條件是：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)交費的,參保期內發(fā)生的符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用,居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報銷1200元,其中生育費1100元,產前檢查費100元。住院結束后,持準生證、出生證原件和復印件,出院證,財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據,到縣醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。據統(tǒng)計,今年以來,太原市已有1090人享受了此項報銷待遇,總報銷額度550余萬元。需要提醒的是,享受此項報銷必須在出院9個月內辦理。6未成年人意外傷害門診可報銷2000元未成年參保人員發(fā)生意外傷害,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也給報銷。
其中,意外傷害門診報銷,不設立起付線,乙類項目不再承擔自付部分,按80%的比例報銷,年度最高報銷限額2000元。具體報銷時,到選擇首診醫(yī)院所屬的縣醫(yī)保中心辦理,需要提供個人情況說明、門診病歷、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的門診票據、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療手冊復印件、個人銀行卡信息。如果住院,則按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院規(guī)定報銷?！靶枰⒁獾氖?參保人員在居民醫(yī)保定點醫(yī)院辦理住院時,要主動出示城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療,并辦理醫(yī)保住院手續(xù)。”孟繁龍?zhí)嵝?在醫(yī)院辦理住院時未帶診療手冊等相關證件的,一定要在24小時內補辦醫(yī)保住院手續(xù),否則,醫(yī)院會把患者當自費病人收治,影響住院報銷。此外,在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構,參保人員看小病時也可報銷。當然,前提也是一定要出示診療手冊。