在廣州做生意的福建人王先生又傷心又惱怒,他兒子小哲今年15歲,不幸查出肝癌晚期,本以為這是,想找所購買的公司索賠,不料對方拒賠,原因是“只有進(jìn)行肝臟移植才可以”,而現(xiàn)實(shí)是,小哲不具備移植的條件。 上述險(xiǎn)企的拒賠是否符合規(guī)定？保險(xiǎn)理賠過程中能不能講人道主義？DM理財(cái)幫你解析。
真相1：重疾險(xiǎn)并不能保所有大病 、等多家公司的告訴DM理財(cái),雖然每個(gè)消費(fèi)者對“大病”的理解都不一樣,但是保險(xiǎn)對“重大疾病”是有明確的界定的。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的規(guī)定,除包括25種重大疾病外,各家公司會(huì)自行增加一些病種,一般都達(dá)到30種以上。 DM理財(cái)查閱,與肝臟有關(guān)的包括“急性或亞急性重癥肝炎”和“慢性肝功能衰竭失代償期”,而案例中的“肝癌晚期”并不在其中,所以保險(xiǎn)的拒賠也是有依據(jù)的。案例中,洋保險(xiǎn)表示“可以通融,適度理賠”,是出于道義上的賠償,并非真正意義上的保險(xiǎn)賠償。 需要補(bǔ)充的是,我們常見的“慢性乙型肝炎”也不在其中,“乙肝”發(fā)展多年嚴(yán)重的時(shí)候,可能發(fā)展為慢性衰竭的非代償期,但大多數(shù)慢性肝炎患者肝功能還達(dá)不到肝衰竭的程度,所以想拿保險(xiǎn)賠償也不容易。
真相2：雙胞胎或自體重大器官移植免賠 關(guān)于重大疾病的定義和理賠條件,2007年8月1日頒布的并不是對消費(fèi)者都有利。 比如,對于“重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)”,規(guī)定說必須是“實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)”。醫(yī)學(xué)上的“異體”,指同種異基因,區(qū)別于同種同基因 以及自體 ,若按照,雙胞胎之間的重大器官移植,以及自體造血干細(xì)胞移植術(shù),就不能享受理賠。 業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,甚至沒有原來的條款人性化。 真相3：重疾不再由保險(xiǎn)公司規(guī)定 當(dāng)然,也有對消費(fèi)者有利的條款,比如關(guān)于重大疾病的診斷。 舊條款規(guī)定,“疾病必須經(jīng)由保險(xiǎn)公司認(rèn)可的神經(jīng)?？漆t(yī)生確診”、“本病的診斷必須由保險(xiǎn)公司認(rèn)可的免疫科、風(fēng)濕科或腎內(nèi)科主任級醫(yī)師作出”,而一旦保險(xiǎn)公司在醫(yī)院方面“動(dòng)了手腳”,就很容易達(dá)到免賠的條件。 而規(guī)定,應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。
同時(shí)規(guī)定?？漆t(yī)生必須同時(shí)滿足四項(xiàng)資格條件,即擁有有效的、、主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的,并且在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。 同時(shí),中有關(guān)疾病判斷的定義也更寬泛。比如關(guān)于“惡性腫瘤”的檢驗(yàn)依據(jù),說“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”,這個(gè)說法比較模糊,對者有利。而原來部分保險(xiǎn)公司規(guī)定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理證據(jù)”,條件比較苛刻。