在廣州做生意的福建人王先生又傷心又惱怒,他兒子小哲今年15歲,不幸查出肝癌晚期,本以為這是,想找所購買的公司索賠,不料對方拒賠,原因是“只有進行肝臟移植才可以”,而現(xiàn)實是,小哲不具備移植的條件。 上述險企的拒賠是否符合規(guī)定？保險理賠過程中能不能講人道主義？DM理財幫你解析。
真相1：重疾險并不能保所有大病 、等多家公司的告訴DM理財,雖然每個消費者對“大病”的理解都不一樣,但是保險對“重大疾病”是有明確的界定的。這個標(biāo)準(zhǔn)由中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的規(guī)定,除包括25種重大疾病外,各家公司會自行增加一些病種,一般都達到30種以上。 DM理財查閱,與肝臟有關(guān)的包括“急性或亞急性重癥肝炎”和“慢性肝功能衰竭失代償期”,而案例中的“肝癌晚期”并不在其中,所以保險的拒賠也是有依據(jù)的。案例中,洋保險表示“可以通融,適度理賠”,是出于道義上的賠償,并非真正意義上的保險賠償。 需要補充的是,我們常見的“慢性乙型肝炎”也不在其中,“乙肝”發(fā)展多年嚴重的時候,可能發(fā)展為慢性衰竭的非代償期,但大多數(shù)慢性肝炎患者肝功能還達不到肝衰竭的程度,所以想拿保險賠償也不容易。
真相2：雙胞胎或自體重大器官移植免賠 關(guān)于重大疾病的定義和理賠條件,2007年8月1日頒布的并不是對消費者都有利。 比如,對于“重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)”,規(guī)定說必須是“實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)”。醫(yī)學(xué)上的“異體”,指同種異基因,區(qū)別于同種同基因 以及自體 ,若按照,雙胞胎之間的重大器官移植,以及自體造血干細胞移植術(shù),就不能享受理賠。 業(yè)內(nèi)人士認為,甚至沒有原來的條款人性化。 真相3：重疾不再由保險公司規(guī)定 當(dāng)然,也有對消費者有利的條款,比如關(guān)于重大疾病的診斷。 舊條款規(guī)定,“疾病必須經(jīng)由保險公司認可的神經(jīng)專科醫(yī)生確診”、“本病的診斷必須由保險公司認可的免疫科、風(fēng)濕科或腎內(nèi)科主任級醫(yī)師作出”,而一旦保險公司在醫(yī)院方面“動了手腳”,就很容易達到免賠的條件。 而規(guī)定,應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。
同時規(guī)定?？漆t(yī)生必須同時滿足四項資格條件,即擁有有效的、、主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的,并且在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。 同時,中有關(guān)疾病判斷的定義也更寬泛。比如關(guān)于“惡性腫瘤”的檢驗依據(jù),說“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”,這個說法比較模糊,對者有利。而原來部分保險公司規(guī)定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理證據(jù)”,條件比較苛刻。