由于健康保險的風(fēng)險因素眾多,而且來自保險合同、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個方面,使得健康保險的風(fēng)險控制較人壽保險和其他非壽險業(yè)務(wù)要困難得多。盡管保險公司可通過設(shè)置免賠額、支付上限、自付比例等風(fēng)險控制措施來增加被保險人自付的費(fèi)用和風(fēng)險意識,在一定程度上抑制被保險人的醫(yī)療消費(fèi)需求,降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,但由于醫(yī)療服務(wù)是由保險合同中的第三方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供的,即使醫(yī)療服務(wù)的價格可由國家加以控制,醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和總的花費(fèi)卻仍然主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益與保險公司不一致,必然造成醫(yī)療費(fèi)用的超支和轉(zhuǎn)嫁。所以,做好健康保險風(fēng)險控制的關(guān)鍵,是采用整體控制的方法,最大限度地使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)相互結(jié)合,形成一定的利益共同體。只有這樣,才能利用醫(yī)院的力量最大程度地降低醫(yī)療服務(wù)成本,減少不必要的醫(yī)療服務(wù),最終達(dá)到降低健康保險賠付的目的。
目前國內(nèi)已有多家保險公司開始經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù),但許多公司采用的風(fēng)險控制方法和技術(shù)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于業(yè)務(wù)的發(fā)展,定性控制的方法用得較多,定量控制的方法相對較少。因此,要做好健康保險的經(jīng)營風(fēng)險控制工作,應(yīng)該在對已有資料和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析的基礎(chǔ)上盡量采用定量控制的方法。此外,從長遠(yuǎn)來看,要在中國大規(guī)模地開展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù),特別是住院費(fèi)用保險和包含門診醫(yī)療服務(wù)的綜合醫(yī)療保險,不可能寄希望于傳統(tǒng)的被保險人、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間關(guān)系松散的保單式與事后賠付型的保險形式,必須通過按人頭預(yù)付、服務(wù)利用審核與服務(wù)質(zhì)量考核相結(jié)合的管理保健技術(shù)的應(yīng)用,建立起被保險人、保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益緊密結(jié)合的整體保健型管理模式,才能最終實(shí)現(xiàn)規(guī)模和利潤的雙豐收?？梢灶A(yù)見,隨著商、砂健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大,整體控制將成為商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的發(fā)展趨勢。