從前愛(ài)貪小便宜的人會(huì)在申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)多申請(qǐng)一些錢額,這樣子一來(lái),保險(xiǎn)公司的損失就會(huì)比較大。勢(shì)必,保險(xiǎn)公司就會(huì)采取一些措施來(lái)避免這樣的情況發(fā)生,那么,什么方式能有效的避免這種情況的發(fā)生呢？
　　1．按人頭預(yù)付
　　按人頭預(yù)付制是由保險(xiǎn)公司每月或每年按接受服務(wù)的被保險(xiǎn)人人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額,預(yù)先向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定費(fèi)用,在此期間,醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù),不再收費(fèi)。該方式使醫(yī)療服務(wù)提供方能自覺(jué)采取控制費(fèi)用的措施,有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。
　　另外比較常見(jiàn)的償付方式是向門(mén)診主治醫(yī)生預(yù)先支付固定的費(fèi)用,門(mén)診主治醫(yī)生則提供基本的醫(yī)療服務(wù),并承擔(dān)成本超過(guò)保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。為了確定恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)用金額,門(mén)診主治醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)范圍必須加以明確的規(guī)定,以便可以估算出基本醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用。保費(fèi)的確定過(guò)程中,還要考慮到一些具有高費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的病人對(duì)保費(fèi)的影響而做一些調(diào)整。
　　2．按診斷相關(guān)分類預(yù)付
　　美國(guó)耶魯大學(xué)在20世紀(jì)70年代通過(guò)對(duì)169所醫(yī)院70萬(wàn)個(gè)病例的分析,成功研究出按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費(fèi)用的方法,又稱為按診斷相關(guān)分類預(yù)付制。這是一種按病例定額預(yù)先支付的形式,最先在美國(guó)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)中得到應(yīng)用。經(jīng)多次修改,1992年公布的AP—DRGS11l由607個(gè)疾病診斷相關(guān)組構(gòu)成,并分別規(guī)定每個(gè)診斷相關(guān)組的價(jià)格,這種支付方式鼓勵(lì)醫(yī)院降低經(jīng)營(yíng)成本,對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有一定的成效。一些歐洲國(guó)家對(duì)此也產(chǎn)生了極大興趣,目前全世界已有26個(gè)國(guó)家在推廣應(yīng)用。該方法的缺點(diǎn)陳滔,健康保險(xiǎn),西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2000年是只能控制病種的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,仍無(wú)法對(duì)服務(wù)總量進(jìn)行有效控制。
20世紀(jì)90年代初,為了配合醫(yī)療保障制度改革,由北京市醫(yī)療管理研究所牽頭,北京市10家大型綜合醫(yī)院參加了“DR在北京地區(qū)醫(yī)院管理中的研究”。應(yīng)用美國(guó)疾病診斷相關(guān)組當(dāng)時(shí)的最新版本DRGS III,利用這10家大型醫(yī)院1991年5月至1992年4月的10萬(wàn)個(gè)出院病例,得出了北京地區(qū)出院病例的平均住院日和例均費(fèi)用等住院服務(wù)的基本情況及其影響因素,為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障制度改革工作提供了寶貴的資料。但目前為止,該方法在國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)中還未有實(shí)際的應(yīng)用。