傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn),由于采用被保險(xiǎn)人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或治療后,再向保險(xiǎn)公司申請賠付的方式,因此,保險(xiǎn)人還必須做好理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制工作。對保險(xiǎn)人來說,只有在理賠時(shí)才能對被保險(xiǎn)人已發(fā)生的治療過程和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,因此一般保險(xiǎn)人都十分重視,期望通過理賠時(shí)的賠案審查、病人和醫(yī)生的黑名單、理賠經(jīng)驗(yàn)分析以及費(fèi)用審核等措施最大限度地控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但由于保險(xiǎn)人很難有效地控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為,使得上述這些風(fēng)險(xiǎn)控制措施很難發(fā)揮出應(yīng)有的效果。
　　1．賠案審查
　　賠案審查就是在理賠時(shí)對被保險(xiǎn)人提交的索賠文件進(jìn)行嚴(yán)格的審核,以確定各項(xiàng)花費(fèi)是否符合合理、必需的要求。對賠案進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的審核是控制道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的一項(xiàng)重要手段,如果保險(xiǎn)人能夠充分發(fā)揮它的作用,對健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制是非常有利的。
　　2．住院費(fèi)用的賬目審核
　　住院費(fèi)用的賬目審核,是指保險(xiǎn)人對醫(yī)院提供的各項(xiàng)住院費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審查,確定各項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)的合理性。一般需要審核的情況包括：住院總費(fèi)用過高；每日平均的住院費(fèi)用較高；輔助檢查費(fèi)用較高,如超過住院總費(fèi)用的50％；同一診斷多次住院治療；藥費(fèi)占總費(fèi)用比例過高；住院日數(shù)超過平均水平以及手術(shù)費(fèi)用超過正常等。
　　3．病人和醫(yī)生(醫(yī)院)黑名單
　　通過事后對被保險(xiǎn)人治療過程的調(diào)查和對索賠材料的審核,保險(xiǎn)人可以發(fā)現(xiàn)并注意那些有過度利用醫(yī)療服務(wù)行為的病人,還可以發(fā)現(xiàn)是哪些醫(yī)生和醫(yī)院總是傾向于向被保險(xiǎn)人提供不必要的醫(yī)療服務(wù),保險(xiǎn)人可以將以上的病人和醫(yī)生(醫(yī)院)列入黑名單。當(dāng)下次黑名單上的被保險(xiǎn)人再次報(bào)告保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),保險(xiǎn)人必須嚴(yán)格對其治療過程進(jìn)行監(jiān)控,對于黑名單上的醫(yī)生或醫(yī)院,也需要嚴(yán)格監(jiān)控其向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)的具體過程。
　　4．理賠經(jīng)驗(yàn)分析
　　通過健康保險(xiǎn)理賠,保險(xiǎn)人積累了大量的理賠資料,對以往的理賠經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的資料進(jìn)行系統(tǒng)的分析稱之為理賠經(jīng)驗(yàn)分析,它是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制中非常重要的一項(xiàng)工作。通過事后對被保險(xiǎn)人索賠資料的分析,可以明確健康保險(xiǎn)給付的風(fēng)險(xiǎn)因素,指導(dǎo)今后的理賠工作,同時(shí)分析的結(jié)果還有利于調(diào)整核保策略,甚至對整個(gè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制工作都有一定的指導(dǎo)意義。
　　5．定點(diǎn)醫(yī)院的建立
由于健康保險(xiǎn)有逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)都較大的特點(diǎn),為了減少被保險(xiǎn)人掛床住院、冒名頂替、慌報(bào)或夸大病情、隱瞞病史等行為,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥品,提供不必要的醫(yī)療服務(wù),保險(xiǎn)人必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的合作。合作中大多采用與醫(yī)院簽訂“定點(diǎn)醫(yī)院”合同的方式,通過定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)立,可以為保險(xiǎn)人的理賠審核提供便利,同時(shí)也為今后保險(xiǎn)人進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的控制奠定基礎(chǔ),因此對定點(diǎn)醫(yī)院的管理已成為保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)。