除了通過理賠過程中的嚴格審核來防范被保險人的欺詐行為外,保險公司越來越意識到必須對醫(yī)療服務過程進行嚴格的監(jiān)控才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療費用的控制,最終降低給付成本。因此,保險公司逐漸開始采用醫(yī)療服務利用審查、第二外科手術意見和醫(yī)療服務使用情況監(jiān)測等方法對醫(yī)療服務過程進行控制。
　　1．醫(yī)療服務利用審查
　　醫(yī)療服務利用審查是對被保險人醫(yī)療服務利用的必要性進行審查和評估的方法,它是常見的對門診和住院利用進行控制的方法。審查的內(nèi)容包括確認非急診住院的必要性并規(guī)定其合理的住院期限。許多保險人要求被保險人在任何非急診住院之前,都必須獲得入院許可證,被保險人住院后還必須告知有關信息,包括住院的目的以及預計的住院天數(shù)等,保險人再根據(jù)具體情況決定住院治療是否合適以及所需的住院時間。在急診情況下,被保險人和其主管醫(yī)師也必須在住院后的48小時內(nèi)通知保險公司,否則,對沒有住院許可證情況下的住院費用,保險人可以降低其給付水平。
　　目前國內(nèi)除了社會醫(yī)療保險管理機構外,商業(yè)保險公司一般沒有規(guī)定要對被保險人的醫(yī)療服務利用情況進行嚴格的審核,但確有某些保險公司要求被保險人在住院日數(shù)超過某一限額(如15天)后,要取得保險人的同意才對以后的住院費用提供保險金給付。
　　2.第二外科醫(yī)生手術意見
　　第二外科醫(yī)生手術意見,又稱外科手術的第二種意見,即保險人審查部分手術治療的必要性時,要參考第二名外科醫(yī)生的意見,以確保手術治療的必要性。
　　要求第二外科醫(yī)生手術意見的目的在于排除不必要的手術而降低保險金的給付。保險公司將負責補償?shù)诙饪漆t(yī)生的復診費用,有時候當前兩個外科醫(yī)乍 的意見相左時,保險公司還要補償?shù)谌齻€外科醫(yī)生的診斷費用。
　　如果被保險人在某些非急診手術或擇期手術前沒有征求第二外科醫(yī)生手術意見,則保險公司會降低手術費用的補償比例。常見的需要受制于第二外科醫(yī)生手術意見的外科手術項目有：闌尾切除術、膽囊切除術、冠狀動脈造影術、心導管插入術、結腸切除術、關節(jié)替換術、甲狀腺切除術、頜骨重塑術、扁桃體摘除術、白內(nèi)障摘除術、痔瘡切除術、角膜成型術、子宮切除術和椎間盤手術等。
　　3．醫(yī)療服務使用情況監(jiān)測
醫(yī)療服務使用情況監(jiān)測,是指保險人對被保險人接受的醫(yī)療服務進行監(jiān)測,以保證其獲得必要而有效的醫(yī)療服務。如在病人人院后通過電話和探視了解被保險人住院的原因以及病情的變化等。某些保險人還派人與被保險人的主管醫(yī)生取得聯(lián)系,討論其治療方案和出院日期等。在國外,保險公司可以利用自己雇傭的醫(yī)生和護士對醫(yī)療服務的使用情況進行監(jiān)測,也可以聘請獨立的醫(yī)療服務監(jiān)督機構或專門的服務組織進行監(jiān)測。國內(nèi)某些保險公司在健康保險業(yè)務管理中也很重視對被保險人醫(yī)療服務使用情況的監(jiān)測,一般會要求業(yè)務員在被保險人住院后即進行探視,有時還指派理賠調(diào)查人員去醫(yī)院了解情況。