傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險,由于采用被保險人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或治療后,再向保險公司申請賠付的方式,因此,保險人還必須做好理賠時的風(fēng)險控制工作。對保險人來說,只有在理賠時才能對被保險人已發(fā)生的治療過程和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,因此一般保險人都十分重視,期望通過理賠時的賠案審查、病人和醫(yī)生的黑名單、理賠經(jīng)驗分析以及費(fèi)用審核等措施最大限度地控制道德風(fēng)險的發(fā)生。但由于保險人很難有效地控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為,使得上述這些風(fēng)險控制措施很難發(fā)揮出應(yīng)有的效果。
　　1．賠案審查
　　賠案審查就是在理賠時對被保險人提交的索賠文件進(jìn)行嚴(yán)格的審核,以確定各項花費(fèi)是否符合合理、必需的要求。對賠案進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的審核是控制道德風(fēng)險發(fā)生的一項重要手段,如果保險人能夠充分發(fā)揮它的作用,對健康保險經(jīng)營風(fēng)險控制是非常有利的。
　　2．住院費(fèi)用的賬目審核
　　住院費(fèi)用的賬目審核,是指保險人對醫(yī)院提供的各項住院費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審查,確定各項服務(wù)收費(fèi)的合理性。一般需要審核的情況包括：住院總費(fèi)用過高；每日平均的住院費(fèi)用較高；輔助檢查費(fèi)用較高,如超過住院總費(fèi)用的50％；同一診斷多次住院治療；藥費(fèi)占總費(fèi)用比例過高；住院日數(shù)超過平均水平以及手術(shù)費(fèi)用超過正常等。
　　3．病人和醫(yī)生(醫(yī)院)黑名單
　　通過事后對被保險人治療過程的調(diào)查和對索賠材料的審核,保險人可以發(fā)現(xiàn)并注意那些有過度利用醫(yī)療服務(wù)行為的病人,還可以發(fā)現(xiàn)是哪些醫(yī)生和醫(yī)院總是傾向于向被保險人提供不必要的醫(yī)療服務(wù),保險人可以將以上的病人和醫(yī)生(醫(yī)院)列入黑名單。當(dāng)下次黑名單上的被保險人再次報告保險事故發(fā)生時,保險人必須嚴(yán)格對其治療過程進(jìn)行監(jiān)控,對于黑名單上的醫(yī)生或醫(yī)院,也需要嚴(yán)格監(jiān)控其向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)的具體過程。
　　4．理賠經(jīng)驗分析
　　通過健康保險理賠,保險人積累了大量的理賠資料,對以往的理賠經(jīng)驗和相應(yīng)的資料進(jìn)行系統(tǒng)的分析稱之為理賠經(jīng)驗分析,它是健康保險風(fēng)險控制中非常重要的一項工作。通過事后對被保險人索賠資料的分析,可以明確健康保險給付的風(fēng)險因素,指導(dǎo)今后的理賠工作,同時分析的結(jié)果還有利于調(diào)整核保策略,甚至對整個健康保險的經(jīng)營風(fēng)險控制工作都有一定的指導(dǎo)意義。
　　5．定點醫(yī)院的建立
由于健康保險有逆選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險都較大的特點,為了減少被保險人掛床住院、冒名頂替、慌報或夸大病情、隱瞞病史等行為,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥品,提供不必要的醫(yī)療服務(wù),保險人必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的合作。合作中大多采用與醫(yī)院簽訂“定點醫(yī)院”合同的方式,通過定點醫(yī)院的設(shè)立,可以為保險人的理賠審核提供便利,同時也為今后保險人進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的控制奠定基礎(chǔ),因此對定點醫(yī)院的管理已成為保險公司風(fēng)險控制的重要環(huán)節(jié)。