今年5月1日，《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（下稱《醫(yī)保監(jiān)管辦法》）即將正式實施。據(jù)了解，這是全國第一部以地方政府規(guī)章形式發(fā)布的醫(yī)保監(jiān)管方面的規(guī)范性文件。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》的發(fā)布實施必將對本市規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、維護醫(yī)保基金使用安全、保障參保人員根本利益發(fā)揮重要作用。

隨著醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展，本市醫(yī)保參保人群已達到1650萬，定點醫(yī)藥機構(gòu)1400余家，醫(yī)保服務(wù)和管理對象范圍不斷擴大，參保人員醫(yī)療保障待遇水平也得到不斷提高。然而，本市有關(guān)部門在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點醫(yī)院和醫(yī)生沒有認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和要求，違反診療常規(guī)和醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定，濫用藥、濫檢查、分解住院、過度醫(yī)療的現(xiàn)象時有發(fā)生，不但造成大量醫(yī)?；鹄速M，也嚴(yán)重增加了參保人員醫(yī)療負擔(dān)。在醫(yī)保監(jiān)管中還發(fā)現(xiàn)，一些參保人員維護醫(yī)?；鸬囊庾R比較淡薄，出借、冒用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象屢有發(fā)生。社會上的一些不法分子利用少數(shù)參保人員貪圖小利的心理，以小利引誘參保人員出借醫(yī)?？?，甚至拉攏、腐蝕個別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與違法活動，從定點醫(yī)院獲取大量醫(yī)保藥品從事違法販賣，嚴(yán)重侵害了參保人員的利益，損害了基金安全，也敗壞了社會風(fēng)氣。這些都對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、提高依法行政能力、維護醫(yī)?；鸷侠硎褂锰岢隽烁咭蟆榇?，本市有關(guān)部門在廣泛聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，制定了《醫(yī)保監(jiān)管辦法》。《醫(yī)保監(jiān)管辦法》作為一部比較系統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管方面的地方政府規(guī)章，將為完善醫(yī)保監(jiān)管工作提供法規(guī)支撐。

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》主要規(guī)定了以下內(nèi)容：一是規(guī)定了辦法的適用范圍，包括各級定點醫(yī)院、定點藥店和城保、居保等各類參保人員以及其他與基本醫(yī)療保險管理有關(guān)的個人；二是明確了市、區(qū)（縣）人力資源社會保障局、市醫(yī)保監(jiān)督檢查所和相關(guān)政府職能部門在醫(yī)保監(jiān)督管理工作中的職責(zé)，并規(guī)定了醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法的程序要求；三是對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、定點藥店的配售藥服務(wù)以及參保人員的就醫(yī)行為提出了基本要求；四是規(guī)定了定點醫(yī)院、定點藥店、個人以及管理檢查人員違反醫(yī)保規(guī)定的法律責(zé)任，對行政處罰的罰款數(shù)額做了具體細化的規(guī)定。

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》對定點醫(yī)院因病施治、合理醫(yī)療作了專門的規(guī)定，要求定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，防止過度醫(yī)療和濫用藥物。對重復(fù)掛號、重復(fù)檢查用藥、重復(fù)收費、分解住院等違規(guī)行為，《醫(yī)保監(jiān)管辦法》均作了詳細列舉并規(guī)定了處罰措施。

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》明確了參保人員不得將醫(yī)?？ā⒕歪t(yī)記錄冊等醫(yī)保憑證出借給他人使用，否則將被處以退回違規(guī)費用、警告、100元以上1萬元以下罰款，并可將其醫(yī)保費用記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算1至6個月，對出借冒用、偽造變造醫(yī)保憑證等詐騙醫(yī)?；鹦袨椴?gòu)成犯罪的，將依法追究刑事責(zé)任。

《醫(yī)保監(jiān)管辦法》還特別規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)科室或工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的，將采取暫停其醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)保費用的支付，將違規(guī)責(zé)任延伸到醫(yī)院科室和執(zhí)業(yè)醫(yī)師，加大對違規(guī)行為人的處罰力度。

市人力資源社會保障局、市醫(yī)療保險辦公室表示，將以5月1日實施《醫(yī)保監(jiān)管辦法》和7月1日實施《社會保險法》為契機，推出一系列加強醫(yī)保監(jiān)管工作，切實維護醫(yī)保基金合理支出，保障參保人員合法利益的措施和辦法。近期將與衛(wèi)生部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對違規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師暫停其執(zhí)業(yè)活動直至吊銷執(zhí)業(yè)資格；同時開展多部門聯(lián)合整治地下藥品市場行動，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法行為；還將不斷完善門診就醫(yī)管理，實行更加嚴(yán)格的門診代配藥制度；希望廣大市民和參保人員共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成規(guī)范有序的就醫(yī)秩序，共同維護醫(yī)?；鸢踩褂谩＃ㄎ恼聛碓矗航夥排＞W(wǎng)）