最近，福建某家壽險公司遇到了一樁煩心事：一樁普通的理賠案，陷入了拉鋸狀態(tài)，讓他們進(jìn)退維谷：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險合同的約定；不賠，對方又試圖以各種方式影響賠付。類似的情形，往往被冠以理賠難。理賠難究竟難在何處？

投保人與保險人之間實際上就是因保險合同而建立起來的一種法律關(guān)系，理賠則是保險人對可能導(dǎo)致保險責(zé)任的人身保險合同約定事故進(jìn)行核定并做出相應(yīng)處理的行為，是保險人兌現(xiàn)保險合同承諾的過程。社會上所理解的理賠難，往往是有原因的。

一、投保人未如實告知。投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，此種情況下發(fā)生事故保險公司一般不會賠付。

二、投保人對保險責(zé)任不清晰。保險合同約定了保障范圍和金額，如果壽險理賠金額是依照投保時選擇的保額進(jìn)行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費也越多。再比如醫(yī)療險區(qū)分了按照醫(yī)療費用補償和按照住院天數(shù)補償兩類，有的客戶抱怨住院花費幾萬，理賠才兩三千，其實他投保的是按住院天數(shù)補償?shù)尼t(yī)療險，和醫(yī)療花費無關(guān)。

三、投保人不了解責(zé)任免除條款。保險合同中都會有免除保險人責(zé)任的條款，比如先天性疾病免責(zé)，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責(zé)范圍，因為保險公司在設(shè)計險種費率時，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如觀察期免責(zé)。健康保險不論長期保險、短期保險，一般都有免責(zé)期(或觀察期、等待期)條款，免責(zé)期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險金。

四、保險人在理賠程序及時限方面存在改進(jìn)的地方。保險產(chǎn)品，購買的是對未來的保障，風(fēng)險發(fā)生時的理賠環(huán)節(jié)才是保險價值的核心體現(xiàn)。由于理賠階段的消費者一般正遭遇危機，最希望能夠及時獲得保險補償。但經(jīng)過程序化、規(guī)范化的調(diào)查取證，然后給予補償時，消費者已不能感受到保險的保障作用了。另外，消費者對保險公司理賠程序的不了解，也會對保險公司產(chǎn)生抱怨。

五、保險人應(yīng)指導(dǎo)被保險人收集資料。保險公司為防止有人提出無根據(jù)的或夸大的索賠，會要求被保險人在指定時間內(nèi)提供損失證據(jù)并說明詳細(xì)情節(jié)。比如被保險人出院后再到醫(yī)院收集相關(guān)資料，尤其是居住農(nóng)村的投保人需往返于城鄉(xiāng)，很麻煩。當(dāng)投保人報案時，保險公司就可以指導(dǎo)投保人在住院期間完成資料收集，避免了后期奔波之苦。

理賠是保險合同結(jié)束前的最后一個環(huán)節(jié)，所以也是前期積累的問題集中顯現(xiàn)的環(huán)節(jié)。上述幾種原因都可能導(dǎo)致出險后不能按照客戶的預(yù)期順利理賠。而一些沒有得到理賠的案件，特別是產(chǎn)生了糾紛的理賠案件，且很容易被媒體報道出來，而消費者又多以弱勢群體出現(xiàn)，容易博取社會的同情，更加劇了投保容易理賠難的偏見。事實上，這些少量的理賠糾紛，案件往往比較復(fù)雜，并不是以一句買了保險卻遭遇拒賠這么一句簡單的話就能概括的。理賠難不難，取決于雙方。某種意義上說，理賠難，實際是難在相互的充分溝通上。