最近，福建某家壽險(xiǎn)公司遇到了一樁煩心事：一樁普通的理賠案，陷入了拉鋸狀態(tài)，讓他們進(jìn)退維谷：賠，屬于免責(zé)條款，不符合保險(xiǎn)合同的約定；不賠，對(duì)方又試圖以各種方式影響賠付。類(lèi)似的情形，往往被冠以理賠難。理賠難究竟難在何處？

投保人與保險(xiǎn)人之間實(shí)際上就是因保險(xiǎn)合同而建立起來(lái)的一種法律關(guān)系，理賠則是保險(xiǎn)人對(duì)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并做出相應(yīng)處理的行為，是保險(xiǎn)人兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同承諾的過(guò)程。社會(huì)上所理解的理賠難，往往是有原因的。

一、投保人未如實(shí)告知。投保人在投保過(guò)程中故意或者過(guò)失未履行告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險(xiǎn)公司一般不會(huì)賠付。

二、投保人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任不清晰。保險(xiǎn)合同約定了保障范圍和金額，如果壽險(xiǎn)理賠金額是依照投保時(shí)選擇的保額進(jìn)行給付，保額越高、保障范圍越廣，繳納的保費(fèi)也越多。再比如醫(yī)療險(xiǎn)區(qū)分了按照醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和按照住院天數(shù)補(bǔ)償兩類(lèi)，有的客戶(hù)抱怨住院花費(fèi)幾萬(wàn)，理賠才兩三千，其實(shí)他投保的是按住院天數(shù)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)，和醫(yī)療花費(fèi)無(wú)關(guān)。

三、投保人不了解責(zé)任免除條款。保險(xiǎn)合同中都會(huì)有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，比如先天性疾病免責(zé)，即使投保后診斷為先天性疾病也是在免責(zé)范圍，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)險(xiǎn)種費(fèi)率時(shí)，已經(jīng)將先天性疾病排除在外了。如觀察期免責(zé)。健康保險(xiǎn)不論長(zhǎng)期保險(xiǎn)、短期保險(xiǎn)，一般都有免責(zé)期(或觀察期、等待期)條款，免責(zé)期內(nèi)發(fā)生事故不支付保險(xiǎn)金。

四、保險(xiǎn)人在理賠程序及時(shí)限方面存在改進(jìn)的地方。保險(xiǎn)產(chǎn)品，購(gòu)買(mǎi)的是對(duì)未來(lái)的保障，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的理賠環(huán)節(jié)才是保險(xiǎn)價(jià)值的核心體現(xiàn)。由于理賠階段的消費(fèi)者一般正遭遇危機(jī)，最希望能夠及時(shí)獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償。但經(jīng)過(guò)程序化、規(guī)范化的調(diào)查取證，然后給予補(bǔ)償時(shí)，消費(fèi)者已不能感受到保險(xiǎn)的保障作用了。另外，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司理賠程序的不了解，也會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生抱怨。

五、保險(xiǎn)人應(yīng)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集資料。保險(xiǎn)公司為防止有人提出無(wú)根據(jù)的或夸大的索賠，會(huì)要求被保險(xiǎn)人在指定時(shí)間內(nèi)提供損失證據(jù)并說(shuō)明詳細(xì)情節(jié)。比如被保險(xiǎn)人出院后再到醫(yī)院收集相關(guān)資料，尤其是居住農(nóng)村的投保人需往返于城鄉(xiāng)，很麻煩。當(dāng)投保人報(bào)案時(shí)，保險(xiǎn)公司就可以指導(dǎo)投保人在住院期間完成資料收集，避免了后期奔波之苦。

理賠是保險(xiǎn)合同結(jié)束前的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，所以也是前期積累的問(wèn)題集中顯現(xiàn)的環(huán)節(jié)。上述幾種原因都可能導(dǎo)致出險(xiǎn)后不能按照客戶(hù)的預(yù)期順利理賠。而一些沒(méi)有得到理賠的案件，特別是產(chǎn)生了糾紛的理賠案件，且很容易被媒體報(bào)道出來(lái)，而消費(fèi)者又多以弱勢(shì)群體出現(xiàn)，容易博取社會(huì)的同情，更加劇了投保容易理賠難的偏見(jiàn)。事實(shí)上，這些少量的理賠糾紛，案件往往比較復(fù)雜，并不是以一句買(mǎi)了保險(xiǎn)卻遭遇拒賠這么一句簡(jiǎn)單的話就能概括的。理賠難不難，取決于雙方。某種意義上說(shuō)，理賠難，實(shí)際是難在相互的充分溝通上。