被保險人患有尿毒癥，但由于未接受透析治療，保險公司拒絕賠償，理由是他不屬于重大疾病。人民法院幾天前就保險合同糾紛案進行了審理。保險公司以醫(yī)療操作為標準來界定重大疾病，法院裁定它不支持。原告宋某在被告某保險公司投保了一份醫(yī)療保險，約定重大疾病范圍有慢性腎衰竭（尿毒癥），保險金額為5萬元。該保險條款還規(guī)定慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須且已進行定期透析治療者。在保險期內(nèi)，宋某被診斷為腎功能不全（尿毒癥），且兩腎功能不可逆轉(zhuǎn)衰竭，醫(yī)院建議透析治療，但宋某并未進行透析治療。宋某向保險公司理賠時，保險公司認為，宋某所患疾病不屬于理賠范圍，宋某對保險公司提起訴訟。

法院認為，被告拒絕的主要原因是對保險條款中一種主要疾病的解釋：慢性腎衰竭（尿毒癥）是指腎臟慢性和不可逆地衰竭，必須并且必須接受常規(guī)透析治療的人。本解釋對透析處理的限制是對被告人的單方面解釋，明顯違背了保險條款的目的，平衡了雙方的利益，排除了保險人應承擔的保險責任。并減少被保險人索賠的權(quán)利。

保險合同是權(quán)利義務平等的合同，保險人單方面確定的重大疾病范圍不符合一般理解的重大疾病范圍。被保險人要得到保險人的賠償，不僅要獲得規(guī)定的疾病，還要按照規(guī)定的方法進行診斷和治療?？s小了投保人獲得理賠的范圍，違背了保險條款設立之目的，使雙方給付代價相對等的利益關(guān)系失衡，讓投保重疾病險的目的失去了價值和意義，故該解釋對投保人不產(chǎn)生法律效力。據(jù)此，法院判決被告于判決生效后十日內(nèi)支付原告宋某賠償款5萬元。一審宣判后，雙方當事人均未提出上訴，判決已發(fā)生法律效力。

該案承辦法官解釋說，保險公司往往在保險合同中不但規(guī)定了重大疾病的種類，而且對應賠償?shù)闹卮蠹膊∽鞒隽酸屃x，釋義中規(guī)定被保險人如要得到保險人的賠償，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)定的方法診斷與治療，這一方面是保險人從降低理賠率、爭取更大利潤的角度出發(fā)考慮的結(jié)果，另一方面，也證明了這些條款明顯地對得了重大疾病的被保險人而言是不利的。僅僅因為所作手術(shù)方式與合同約定不符，保險公司就認定原告所患疾病不屬于約定的重大疾病范圍，這顯然不符合人們的通常理解和被保險人的合理期待。

重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。但是各大公司的重疾險產(chǎn)品對疾病種類、疾病狀態(tài)甚至疾病本身的定義都沒有基本的標準，導致索賠時總是保險公司說了算，消費者的利益嚴重受損。而消費者買了重疾險，總覺得如果被醫(yī)院診斷為所保障的疾病，就肯定可以得到保險金賠償，這在一般的消費者看來是合情合理的。但在保險公司卻不然，因為客觀情況要求保險公司在重疾本身之外設定或多或少的保險金給付條件，如果被保險人沒有滿足這些條件，即使在醫(yī)院得到確診，亦無法得到賠付。也就是說，保險條款上的重疾責任跟消費者普遍信任的臨床醫(yī)學上的重疾定義存在著差別，而正是這一差別，造成了消費者購買重疾險的預期與實際情況的差距。

在通常理解中，重大疾病并不會與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，期望采用風險更小的手術(shù)方式得到有效治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的手術(shù)方式。所謂的透析無非是印證腎衰已經(jīng)到了服藥不能解決問題的地步，如果腎衰到了這一地步，說明已經(jīng)具備理賠條件。還有，透析費用很高，一般家庭支付不了。

用名稱確定的具體操作方法界定重病范圍，將導致被保險人對保險的合理期望無法實現(xiàn)，從而造成重病保險形式空虛。大病保險的保險期限往往是終身的。在這么長的時間里，醫(yī)學的發(fā)展必須是非常偉大的。被保險人投保若干年的手術(shù)，不符合醫(yī)療發(fā)展規(guī)律。