被保險(xiǎn)人得了尿毒癥，卻因?yàn)闆]有進(jìn)行透析治療，被保險(xiǎn)公司以不屬于重大疾病為由拒賠，江蘇省邳州市人民法院日前審結(jié)這起保險(xiǎn)合同糾紛案，保險(xiǎn)公司以醫(yī)療手術(shù)方式作為界定重大疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)，法院判決不予支持。

原告宋某在被告某保險(xiǎn)公司投保了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，約定重大疾病范圍有慢性腎衰竭（尿毒癥），保險(xiǎn)金額為5萬元。該保險(xiǎn)條款還規(guī)定慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個(gè)腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須且已進(jìn)行定期透析治療者。在保險(xiǎn)期內(nèi)，宋某被診斷為腎功能不全（尿毒癥），且兩腎功能不可逆轉(zhuǎn)衰竭，醫(yī)院建議透析治療，但宋某并未進(jìn)行透析治療。宋某向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，宋某所患疾病不屬于理賠范圍，宋某對(duì)保險(xiǎn)公司提起訴訟。

法院經(jīng)審理認(rèn)為：被告拒賠的主要理由是該保險(xiǎn)條款中對(duì)重大疾病的解釋：慢性腎衰竭（尿毒癥）是指兩個(gè)腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須且已進(jìn)行定期透析治療者。該解釋中對(duì)進(jìn)行透析治療的限制是被告的一個(gè)單方解釋，其解釋內(nèi)容明顯違背了保險(xiǎn)條款設(shè)立的目的，使雙方給付代價(jià)相對(duì)等的利益關(guān)系失衡，將應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)的責(zé)任排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外，使得投保人獲得理賠權(quán)利變小。

保險(xiǎn)合同是一個(gè)權(quán)利義務(wù)對(duì)等合同，保險(xiǎn)人單方界定的重大疾病范圍不符合常人所理解的重大疾病范圍。被保險(xiǎn)人如要得到保險(xiǎn)人的賠償，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)定的方法診斷與治療，縮小了投保人獲得理賠的范圍，違背了保險(xiǎn)條款設(shè)立之目的，使雙方給付代價(jià)相對(duì)等的利益關(guān)系失衡，讓投保重疾病險(xiǎn)的目的失去了價(jià)值和意義，故該解釋對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力。據(jù)此，法院判決被告于判決生效后十日內(nèi)支付原告宋某賠償款5萬元。一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未提出上訴，判決已發(fā)生法律效力。

連線法官

以手術(shù)界定是否重癥不合理

本案保險(xiǎn)合同比較明確的條款，法院為何沒支持保險(xiǎn)公司的主張？

該案承辦法官解釋說，保險(xiǎn)公司往往在保險(xiǎn)合同中不但規(guī)定了重大疾病的種類，而且對(duì)應(yīng)賠償?shù)闹卮蠹膊∽鞒隽酸屃x，釋義中規(guī)定被保險(xiǎn)人如要得到保險(xiǎn)人的賠償，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)定的方法診斷與治療，這一方面是保險(xiǎn)人從降低理賠率、爭取更大利潤的角度出發(fā)考慮的結(jié)果，另一方面，也證明了這些條款明顯地對(duì)得了重大疾病的被保險(xiǎn)人而言是不利的。僅僅因?yàn)樗魇中g(shù)方式與合同約定不符，保險(xiǎn)公司就認(rèn)定原告所患疾病不屬于約定的重大疾病范圍，這顯然不符合人們的通常理解和被保險(xiǎn)人的合理期待。

重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。但是各大公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)疾病種類、疾病狀態(tài)甚至疾病本身的定義都沒有基本的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致索賠時(shí)總是保險(xiǎn)公司說了算，消費(fèi)者的利益嚴(yán)重受損。而消費(fèi)者買了重疾險(xiǎn)，總覺得如果被醫(yī)院診斷為所保障的疾病，就肯定可以得到保險(xiǎn)金賠償，這在一般的消費(fèi)者看來是合情合理的。但在保險(xiǎn)公司卻不然，因?yàn)榭陀^情況要求保險(xiǎn)公司在重疾本身之外設(shè)定或多或少的保險(xiǎn)金給付條件，如果被保險(xiǎn)人沒有滿足這些條件，即使在醫(yī)院得到確診，亦無法得到賠付。也就是說，保險(xiǎn)條款上的重疾責(zé)任跟消費(fèi)者普遍信任的臨床醫(yī)學(xué)上的重疾定義存在著差別，而正是這一差別，造成了消費(fèi)者購買重疾險(xiǎn)的預(yù)期與實(shí)際情況的差距。

在通常理解中，重大疾病并不會(huì)與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。對(duì)于被保險(xiǎn)人來說，其在患有重大疾病時(shí)，期望采用風(fēng)險(xiǎn)更小的手術(shù)方式得到有效治療，而不會(huì)想到為確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的手術(shù)方式。所謂的透析無非是印證腎衰已經(jīng)到了服藥不能解決問題的地步，如果腎衰到了這一地步，說明已經(jīng)具備理賠條件。還有，透析費(fèi)用很高，一般家庭支付不了。

以名稱確定的具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍將會(huì)產(chǎn)生被保險(xiǎn)人合理的投保期待無法實(shí)現(xiàn)的結(jié)果，使重疾險(xiǎn)徒具形式。重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)期往往為終身，在如此長的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)學(xué)必定發(fā)展變化很大，以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的手術(shù)方式來限定若干年后被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)施行的手術(shù)，不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律。