2015年度太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保繳費正在進行。12月3日,太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心公布,目前全市參保續(xù)保人數(shù)已接近60萬人,且仍在持續(xù)增長。工作人員特別提醒,參保續(xù)保繳費的截止日期是今年12月20日,未參保續(xù)保的人員應(yīng)當(dāng)抓緊時間,在社區(qū)或街道辦理。同時,因為忽視一些細節(jié),不少參保人員享受醫(yī)保待遇受到影響,因此,在具體辦理參保繳費以及報銷時,應(yīng)注意這些事項。
?1 大病醫(yī)保不再繳費最高可報銷40萬元?太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險 。全市居民基本醫(yī)保參保人員均應(yīng)參加居民大病醫(yī)保。以往,居民基本醫(yī)保、居民大病醫(yī)保都要繳費。從今年起,居民大病醫(yī)保不再需要居民個人繳費?！皡⒓泳用窕踞t(yī)保的人員,居民大病醫(yī)保不用繳費,直接享受報銷待遇。”太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心居民醫(yī)?？聘笨崎L孟繁龍表示。同時,從2015年起,太原市實施新的居民大病醫(yī)保報銷政策,居民大病醫(yī)保年報銷限額為40萬元。這意味著,太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年總報銷限額由40萬元提高到47萬元：居民基本醫(yī)保年報銷限額保持7萬元未變,居民大病保險年報銷限額由33萬元提高到40萬元。?
?居民大病醫(yī)保新政明確,參保居民在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)患病住院發(fā)生的醫(yī)療費,經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定報銷后,累計超過居民大病醫(yī)保起付標(biāo)準以上,最高報銷限額以內(nèi)合規(guī)的個人負擔(dān)醫(yī)療費,由大病醫(yī)療保險按比例報銷。
?孟繁龍介紹,居民大病醫(yī)保起付標(biāo)準暫定為1萬元,最高報銷限額為40萬元,包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后,再次及多次住院的,居民大病醫(yī)保起付線為零。?
?起付標(biāo)準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分,分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。同時還可以進行二次補償：住院醫(yī)療費用由居民大病醫(yī)保按規(guī)定報銷后,合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分,再按50%的比例給予報銷。另外,參保人員因病確需轉(zhuǎn)往太原以外就醫(yī)的,居民大病醫(yī)保的報銷比例,在上述規(guī)定報銷標(biāo)準基礎(chǔ)上降低5%。?
?2 流動人員重復(fù)參保并不能提高醫(yī)保待遇?針對流動人員參保的問題,太原市人力資源和社會保障局明確,外地戶籍在太原市居住30日及以上者,為參加太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的“準入”條件。“在太原就業(yè)的人員以及他們的子女中,有的既參加太原的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,又參加老家的新農(nóng)合。”孟繁龍針對具體操作中遇到的這種問題特別提醒,所有參保人員只能選擇其一,重復(fù)參保有害無益?！巴瑫r參加兩種醫(yī)保,并不能提高參保人員的醫(yī)療保險待遇。也就是說,不可能出現(xiàn)兩種醫(yī)保都給報銷的情況,當(dāng)然也就不能給參保人員帶來益處,相反,重復(fù)參保還讓參保人員交了兩份醫(yī)保費。”另外,因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保交費均享受國家財政補助,重復(fù)參保將造成國家財政補助資金浪費。
?已重復(fù)參保的人員,要想?yún)⒓犹擎?zhèn)居民醫(yī)保怎么辦？對此,孟繁龍表示,無須注銷新農(nóng)合“賬戶”,只要不進行2015年度新農(nóng)合參保繳費,并到戶口所在地開具未參加新農(nóng)合的證明,就可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保了。具體辦理參保手續(xù)時,到太原市的居住地,憑居住證和戶口所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或街道辦事處、村民委員會出具的未參保證明,向所在社區(qū)或?qū)W校提出申請,參保繳費即可。?
?3 今年12月前出生的新生兒本年度參保?
新生兒如何參保繳費？孟繁龍表示,這要區(qū)別對待。其中,2013年12月1日之前出生的新生兒,按照未成年人標(biāo)準和程序參保繳費,在戶口所在地社區(qū)或者街道辦辦理。?
?2013年12月1日至2014年11月30日期間出生的新生兒,須在2014年辦理參保登記。參保登記包括兩項：新生兒的免費參保登記,以及交2015年的醫(yī)保費并登記,每個孩子每年交費40元。需要注意的是,新生兒參保登記后發(fā)生住院費用時,可憑在定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保流程進行實時報銷；參保登記前發(fā)生的住院費用,也可在參保登記后由其監(jiān)護人到參保的縣醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。?
?2014年12月1日以后出生的新生兒可在下年度辦理兩項參保登記。?
?4 三類人員參保不繳費但須登記?
?去年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準中,政府財政補助由每人每年240元提高到280元。今年,財政補助標(biāo)準再次提高,由每人每年280元提高到320元。?
?不過,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準仍按原規(guī)定執(zhí)行。其中,居民基本醫(yī)保普通成年人每人每年180元,普通未成年人每人每年40元。享受低保的成年人每人每年80元,享受低保的未成年人每人每年20元。重度殘疾成年人、成年低收入人群、重度殘疾未成年人三類人員個人不繳費。同時,針對各類群體,部分縣繳費政策還有進一步優(yōu)惠?！叭惾藛T不用繳費,并不意味著,連登記程序也免了。”孟繁龍介紹,具體辦理時,工作人員發(fā)現(xiàn),上述三類人員有的并未登記,就要求享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷待遇。正確的做法應(yīng)該是,在每年9月1日至12月20日參保時間內(nèi),到社區(qū)、街道辦或者學(xué)校,主動出示相關(guān)證件,進行參保登記,這樣即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。?
?5 生孩子可報銷1200元?
?太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保婦女參保人員生育也可享受報銷,不少參保人員容易忽視這一項報銷待遇。孟繁龍?zhí)嵝?具體享受條件是：參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的,參保期內(nèi)發(fā)生的符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用,居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報銷1200元,其中生育費1100元,產(chǎn)前檢查費100元。住院結(jié)束后,持準生證、出生證原件和復(fù)印件、出院證、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù),到縣醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。?
?今年以來,太原市已有1090人享受了此項報銷待遇,總報銷額度550余萬元。需要提醒的是,享受此項報銷必須在出院后9個月內(nèi)辦理。?
?6 未成年人意外傷害門診可報銷2000元?
?未成年參保人員發(fā)生意外傷害,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也給報銷。其中,意外傷害門診報銷,不設(shè)立起付線,乙類項目不再承擔(dān)自付部分,按80%的比例報銷,年度最高報銷限額2000元。具體報銷時,到選擇首診醫(yī)院所屬的縣醫(yī)保中心辦理,需要提供個人情況說明、門診病歷、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的門診票據(jù)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療手冊復(fù)印件、個人銀行卡信息。如果住院,則按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院規(guī)定報銷?！靶枰⒁獾氖?參保人員在居民醫(yī)保定點醫(yī)院辦理住院時,要主動出示城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療手冊,并辦理醫(yī)保住院手續(xù)。”孟繁龍?zhí)嵝?在醫(yī)院辦理住院時未帶診療手冊等相關(guān)證件的,一定要在24小時內(nèi)補辦醫(yī)保住院手續(xù),否則,醫(yī)院會把患者當(dāng)自費病人收治,影響住院報銷。
?此外,在自己選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),參保人員看小病時也可報銷。當(dāng)然,前提也是一定要出示診療手冊。