除了通過理賠過程中的嚴(yán)格審核來防范被保險(xiǎn)人的欺詐行為外,保險(xiǎn)公司越來越意識(shí)到必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制,最終降低給付成本。因此,保險(xiǎn)公司逐漸開始采用醫(yī)療服務(wù)利用審查、第二外科手術(shù)意見和醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測(cè)等方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行控制。
　　1．醫(yī)療服務(wù)利用審查
　　醫(yī)療服務(wù)利用審查是對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)利用的必要性進(jìn)行審查和評(píng)估的方法,它是常見的對(duì)門診和住院利用進(jìn)行控制的方法。審查的內(nèi)容包括確認(rèn)非急診住院的必要性并規(guī)定其合理的住院期限。許多保險(xiǎn)人要求被保險(xiǎn)人在任何非急診住院之前,都必須獲得入院許可證,被保險(xiǎn)人住院后還必須告知有關(guān)信息,包括住院的目的以及預(yù)計(jì)的住院天數(shù)等,保險(xiǎn)人再根據(jù)具體情況決定住院治療是否合適以及所需的住院時(shí)間。在急診情況下,被保險(xiǎn)人和其主管醫(yī)師也必須在住院后的48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司,否則,對(duì)沒有住院許可證情況下的住院費(fèi)用,保險(xiǎn)人可以降低其給付水平。
　　目前國內(nèi)除了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)外,商業(yè)保險(xiǎn)公司一般沒有規(guī)定要對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行嚴(yán)格的審核,但確有某些保險(xiǎn)公司要求被保險(xiǎn)人在住院日數(shù)超過某一限額(如15天)后,要取得保險(xiǎn)人的同意才對(duì)以后的住院費(fèi)用提供保險(xiǎn)金給付。
　　2.第二外科醫(yī)生手術(shù)意見
　　第二外科醫(yī)生手術(shù)意見,又稱外科手術(shù)的第二種意見,即保險(xiǎn)人審查部分手術(shù)治療的必要性時(shí),要參考第二名外科醫(yī)生的意見,以確保手術(shù)治療的必要性。
　　要求第二外科醫(yī)生手術(shù)意見的目的在于排除不必要的手術(shù)而降低保險(xiǎn)金的給付。保險(xiǎn)公司將負(fù)責(zé)補(bǔ)償?shù)诙饪漆t(yī)生的復(fù)診費(fèi)用,有時(shí)候當(dāng)前兩個(gè)外科醫(yī)乍 的意見相左時(shí),保險(xiǎn)公司還要補(bǔ)償?shù)谌齻€(gè)外科醫(yī)生的診斷費(fèi)用。
　　如果被保險(xiǎn)人在某些非急診手術(shù)或擇期手術(shù)前沒有征求第二外科醫(yī)生手術(shù)意見,則保險(xiǎn)公司會(huì)降低手術(shù)費(fèi)用的補(bǔ)償比例。常見的需要受制于第二外科醫(yī)生手術(shù)意見的外科手術(shù)項(xiàng)目有：闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、心導(dǎo)管插入術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、關(guān)節(jié)替換術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、頜骨重塑術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、痔瘡切除術(shù)、角膜成型術(shù)、子宮切除術(shù)和椎間盤手術(shù)等。
　　3．醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測(cè)
醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測(cè),是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人接受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)測(cè),以保證其獲得必要而有效的醫(yī)療服務(wù)。如在病人人院后通過電話和探視了解被保險(xiǎn)人住院的原因以及病情的變化等。某些保險(xiǎn)人還派人與被保險(xiǎn)人的主管醫(yī)生取得聯(lián)系,討論其治療方案和出院日期等。在國外,保險(xiǎn)公司可以利用自己雇傭的醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),也可以聘請(qǐng)獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT的服務(wù)組織進(jìn)行監(jiān)測(cè)。國內(nèi)某些保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中也很重視對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)使用情況的監(jiān)測(cè),一般會(huì)要求業(yè)務(wù)員在被保險(xiǎn)人住院后即進(jìn)行探視,有時(shí)還指派理賠調(diào)查人員去醫(yī)院了解情況。